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全球疾病致死率中，约32%由心血管疾病引发，而其中85%的病例可以归因于心肌梗死和卒中。以往研究表明，急性心肌梗死（AMI）患者患上急性缺血性卒中（AIS）的风险上升。在第一次住院期间，每1000例心梗患者中就有11.1例会罹患缺血性卒中，随后一年内患病人数上升至21.4例。相反地，卒中也会增加心梗的风险，研究显示卒中后的年度心梗发生率为1.7%。鉴于这两类疾病的高发病率，部分人群可能同时患有AMI和AIS，即所谓的心脑梗死。因此，深入了解心脑梗死的临床情况及患者预后对临床医生制定合理的干预和治疗措施尤为重要。
心脑梗死的发病率和死亡率
尽管心肌梗死和卒中都是临床上的常见病，心脑梗死在临床中较为罕见，限制了医生对其发病率、特点、危险因素、治疗和预后的认识，也没有针对心脑梗死的具体管理策略。目前关于心脑梗死的数据显示主要来源于病例系列研究或病例报告。一项研究纳入了1683例AIS和1983例AMI患者，发现心脑梗死的患病率为0.79%。这项研究还提出了同时发生的“同期心脑梗死”和相继发生的“异时心脑梗死”的概念，但对于心脑梗死持续时间的临床意义尚不明确。
由于病情严重，心脑梗死患者的死亡率或许更高。一项评估44例心脑梗死患者的系统性研究发现，在中位观察2天内就有10例患者死亡。另一项基于新加坡卒中和心肌梗死登记数据的大规模观察性研究，纳入了120531例AIS和AMI患者。研究人员将这些患者分为AMI（74219例）、AIS（44721例）和心脑梗死（1591例，其中625例为同期心脑梗死，966例为异时心脑梗死），主要研究全因死亡率及心血管死亡率。研究结果表明：
· 相较于AMI患者和AIS患者，同期和异时心脑梗死患者的30天死亡率风险分别上升141%（aHR=2.41）和180%（aHR=2.80）。
· 相较于AMI患者，同期和异时心脑梗死患者的心血管死亡风险分别上升203%（aHR=3.03）和241%（aHR=3.41）。
· 相较于AIS患者，同期和异时心脑梗死患者的心血管死亡风险分别上升158%（aHR=2.58）和352%（aHR=4.52）。
· 同期心脑梗死的患者较少接受PCI和二级预防药物治疗（P<0.001）。
然而，同期和异时心脑梗死患者的死亡率差异尚不明确，仍需进一步研究。目前国际上缺乏针对心脑梗死的指南，亟需更多的研究来了解其致病原因和管理策略。
心脑梗死患者的管理
在AMI发生后，左心室缺血和运动障碍、高凝状态和心外膜变化可能会导致左心室血栓形成，进而引起栓塞并导致缺血性卒中。冠状动脉血栓栓塞可能同时影响脑血管，其常见原因之一是房颤。研究显示无论是同期还是异时心脑梗死患者，相较于AIS患者发生房颤的比例更高，这支持了心脏血栓栓塞的理论。房颤可预测严重卒中和早期死亡率，心源性卒中的死亡率较高。此外研究发现，在美国国立卫生研究院卒中量表评分中，同期或异时心脑梗死患者较AIS或AMI患者得分更高，表明心脑梗死患者卒中更严重，支持了心源性栓塞的可能性。
此前研究表明，同期和异时心脑梗死患者接受经皮冠状动脉介入治疗后，死亡率并无明显下降。因此，心脑梗死患者较少可能接受急性冠状动脉综合征相关的循证治疗，如双联抗血小板治疗、溶栓治疗和PCI。但根据美国心脏协会/美国卒中协会的科学声明，对于心脑梗死患者，建议使用最大剂量为0.9 mg/kg的卒中剂量（低于心梗治疗剂量）的阿替普酶静脉注射，然后再进行PCI。尽管科学声明未提及机械取栓（EVT），但研究显示相比于AIS或异时心脑梗死患者，同期心脑梗死患者机械取栓率更高，且患者住院全因死亡率和30天全因及心血管死亡率均较低。这支持了对特定心脑梗死患者进行取栓可能是可行的。因此，基于当前循证医学证据和研究人员的经验，文章提出对心脑梗死患者，应考虑以0.9 mg/kg的静脉溶栓治疗，然后再考虑机械取栓和PCI。在决定实施机械取栓和PCI之前，应充分考量冠状动脉或脑血管闭塞的位置及操作的可行性。此外，还需进一步明确相关治疗措施的有效性、安全性及干预实施的时间序列等。
小结
综上所述，心脑梗死是临床上相对少见但重要的疾病，其死亡率高于单纯的AMI或AIS。当前，临床对心脑梗死的了解依然有限，迫切需要更多前瞻性研究以明确其最佳治疗策略。
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