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作为全球范围内最为高发的恶性肿瘤之一，肝细胞癌（HCC）的治疗虽在近些年因多种药物的应用而有所改观，但针对多数患者未满足的治疗需求尚需进行进一步研究探索。随机对照研究（RCT）被认为是肿瘤药物进入临床应用的重要证据来源，了解其中的研究终点和目标，对于选择合适的目标人群、患者分层及优化治疗策略极为重要。在2024年国际肝癌协会（ILCA）大会上，西班牙纳瓦拉大学医学院的Bruno Sangro教授将受邀就《肝癌临床研究的目标和终点》进行深入阐释，本文特别整理了肝癌系统治疗的相关内容供读者参考。
癌症治疗的核心在于改善患者生活质量。在实际临床中，医生依循循证医学的基础来制定治疗方案，而药物的批准或医保报销则基于其适应症和现有证据。因此，临床治疗策略的制定需要充分考虑各方的观点，以便为患者选择最合适的方案。肝细胞癌（HCC），如其它肿瘤，会严重影响生活质量，因此其治疗目标在于尽可能延缓或避免过早死亡，减轻病痛，并在有效性和安全性间维持平衡。
关注全球数据可以发现，2022年，亚洲地区的肝癌发病率和死亡率居全球首位，这表明治疗结果亟待改善。在目前的临床试验中，延长患者生存期依然是HCC各阶段治疗的关键目标，其通过生存曲线不同时期的存活率反映。为了更全面地比较不同治疗方案，将使用多种终点，如风险比、中位生存时间、特定时间点的生存率和限制平均生存时间（RMST）等，这些指标各有侧重。
以特定研究数据为例，A组相较于B组的治疗降低了22%的死亡风险（HR=0.78），但这一指标无法揭示患者具体在何时能获益。中位生存时间可显示组内生存期但无法证明长期效益，特定时间点的生存率能呈示长期生存优势，但是不能显示早期获益。RMST则反映A组在2年时间里平均比B组多存活2个月，但解释上没有其他指标直观。
不同评估指标在实践中有不同适用群体：医生更关注中位生存时间，患者更偏向于长期生存率，而监管机构则看重风险比。不过，风险比等假设分析在实际中可能会遇到偏差，从而使试验结果不符预期。为了得到全方位的疗效评估，综合考虑无复发生存（RFS）、无进展生存（PFS）和客观缓解率（ORR）等作为可切除或其他HCC临床试验的替代终点是重要的。
虽然PFS和ORR在某些方面不够全面，因为它们未能准确计量治疗的净效益，尤其是肝硬化及慢性肝病对患者整体生存的影响仍在干扰结果。此外，目前没有足够的证据表明RFS在多少程度上可转化为总生存期（OS）。
评估治疗安全性倾向于分析副作用及治疗引起的不适，通过报告的不良事件来进行，但这些评估常因多种因素而不够全面。目前增强患者报告结果在肝癌研究中的重要性已经被认识到，已开始使用多个问卷来全面评估患者健康状态。
近期的研究显示，不同HCC治疗方法（如TACE、TARE、索拉非尼和免疫疗法）在各时间点对患者症状的影响存在差异，患者报告的主要症状如疲劳，以及未被识别的影响都需引起重视。在这些基础上，肿瘤临床研究还有待进一步增强。
从可手术治疗的肝癌到介入治疗再到晚期案例，患者的病情逐渐严重，这要求由注重治疗的安全性转向更注重治疗的有效性。随着1/2期试验的增多，以及适应性设计的引入，治疗策略的优化变得更加可能。3期临床试验相较之前拥有更大的说服力，不仅涵盖药物疗效，也包括对患者生活质量的全面评估。
综上，治疗获益应该通过多维度进行评估，而不能单一依赖某项指标。尽管总生存期仍然是主要的评估框架，但更需进行进一步验证以完善替代终点，并整合各利益相关方的意见以改善医疗决策过程。
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